標籤: 憂鬱

戰爭中的道德傷害

On 由tdwwhk撰寫In 戰爭與精神健康發表留言

「道德傷害」(moral injury)這個名詞是美國精神科醫生Jonathan Shay及James Munroe於1998年，根據他們對於在「越南戰爭」中服役及退役士兵的病態精神狀況評估後而提出來的觀念。這心態源於士兵在戰爭中對上級的作為違反自己的道德觀念，感覺到不公義而產生的。例如在行動中，上級下令要對男女老幼村民格殺勿論，又或者上司獨斷獨行導致同僚喪生等。Shay指出，出現「道德傷害」包含了三種情況：有權力的人、在高風險的環境中、出賣道德上的正義。

在2009年，心理學家Brett Litz等人補充這定義，加入了「那些長期性參與、未能阻止或見證這些道德上錯誤行為」的經歷。在這些情況下，產生了內疚、羞恥、焦慮、憂鬱、憤怒及憎恨情緒，因而出現了自我隔離、退縮、自殘及自殺等危險行為。他們即使退役了，仍然沒有辦法回覆昔日平民的生活。雖然身體上沒有任何傷害，卻患上了各類的精神障礙，特別是「創傷後壓力症」。

其實「道德傷害」並不單止在軍隊中出現，更早時間（1984年）已被哲學家Andrew Jameton以「道德壓力」(moral distress)這名詞來形容一些護士在工作中，因醫療機構的限制而不能執行應做的臨床程序，導致病人失救或同事受傷而產生的心理創傷。近年，這觀念更延伸到其他前線救援行業上，例如警察、消防員、社會工作者等等。

根據荷蘭阿姆斯特丹Virje大學宗教及神學系的Jan Grimell博士在2018年於Pastoral Care & Counseling期刊的論文分析，舊約聖經有數位英勇的戰士（包括掃羅王、大衞王、約押將軍及烏利亞將軍）在殘酷的戰爭後恢復日常生活時，出現不尋常的心理行為轉變。他引用聖經撒母耳記上、下記載，認為掃羅因即位不久，便捲入多場與不同民族的戰爭，產生了對服從上主及指揮軍隊之間的矛盾。雖然他大致上打勝仗，卻得罪了上主和先知撒母耳，結果出現心緒不寧（聖經描寫是「邪靈」騷擾），需要大衛彈琴來使他安靜。Grimell認為這種心態是「創傷後壓力症」的病徵，可能是面對殺戮戰場的陰影不斷浮現，產生負面的思想及情緒。由於戰爭不斷持續，掃羅的「道德傷害」心理越趨嚴重，因而產生迫害妄想病徵而要刺殺及追殺大衞，甚至在一次盛怒之下險些把兒子殺掉，完全違反道德標準。反過來，大衛也經歷過打敗巨人歌利亞的戰爭，但是他在逃亡時，在山洞中沒有趁機殺掉追殺他的掃羅，保持他的道德正義。結果，掃羅在戰敗後自殺而死，而大衞繼位作王！

麥基恩醫生

青協疫下首季接逾萬學生求助逾半涉情緒問題

On 由tdwwhk撰寫In 家校友愛、放眼世界發表留言

第5波疫情嚴峻，全港學校提早放暑假。青協今年首季共接獲及處理逾1.1萬宗求助，其中超過一半求助個案都與情緒有關，比去年同期增近2成半。

青協「關心一線」今年1月至3月處理1.1萬多宗求助，較去年同期升7%，其中6,404宗為與情緒相關的求助個案，比去年同期增24%。

資料來源：

https://skypost.ulifestyle.com.hk/article/3224711/

*** 麥基恩醫生回應 ***

COVID-19—對精神健康長遠的挑戰

新冠病毒不斷變種，仿如揮之不去，不少專家更認為終會變成風土疫症。事實上，除了長期感觸及嚴厲社會隔離措施影響以外，患病者身體出現的後遺症，也會帶來長遠的精神健康影響。有研究指出，「長新冠」將會出現，以腦霧、疲勞、氣喘為主要病徵，與精神健康息息相關。

在疫情嚴重爆發時候，醫療設施及資源大多集中於身體方面的問題，因而對疫情產生的精神障礙相對被忽略了，故在疫情緩和之後，精神及心理問題陸續浮現，而早已忙於奔命的精神治療服務，更是百上加斤。香港有研究，在200名COVID-19成年病患者痊愈後作了問卷調查，證實病人即使在痊愈後仍然有明顯的焦慮、憂鬱及創傷壓力的病徵，特別是那些在患病時感覺生命受到威脅、缺乏情緒支援、入院時病情並不嚴重、住院時間較長的人（見Wu 等人2022 的East Asian Archives Psychiatry)。

其實，在疫情嚴重爆發導致高留院率及死亡率的地區，例如香港區，病人家屬更容易出現憤怒、內疚及哀傷情緒，需要高度心理支援，假若政府在這方面的投資不足（經濟上、人力上），精神健康服務也會有崩潰的可能！另外，以往對大型的天災人禍後遺症之研究指出，在災難之後若不注意災情精神健康後遺症，會出現嚴重的「缺勤」及「工作力不足」，影響社會運作及經濟活動。

根據外國的研究，在疫情過後，出現「輕性精神病」（特別是焦慮及憂鬱症）的人數雖然明顯減少，但仍然有十份一人口持續感覺壓力。其中28-30歲的婦女、患有身體及精神障礙的病人、少數族裔及居於貧困地區的人，精神健康最受負面影響（見Sitt Weich 2022年2月16日《英國醫學雜誌》之編者話）。不過作者也指出，目前尚未十分清楚「長新冠」引發的精神疾病之發病率及其影響，更不知道會對醫護人員及患「重性精神病」應該怎樣有效處理，及如何定出優先次序！

事實上，很多天災人禍會有短期及長期的後果。在舊約聖經出埃及記7至11章，記載埃及的法老王，因不容許受壓制的以色列人離開，因而受上主降以一波又一波的災禍疫情，影響了公眾衞生及健康，終令埃及人的長子都死亡，直至法老王容許以色列人出埃及才結束災禍。只可惜，埃及法老王因心有不甘，帶領軍隊追趕以色列人，結果令全軍葬身於紅海之中！

麥基恩醫生

晴報新聞圖片

COVID-19引發的精神障礙

On 由tdwwhk撰寫In Covid-19 特稿發表留言

自從新冠病毒疫症爆發以來，不少專家開始留意及擔憂疫症帶來的精神障礙。根據幾項大型的調查，發覺很多人因疫情（突發性的危機、隔離措施等等壓力）而出現了焦慮、憂鬱及創傷後壓力綜合症，而失眠的情況也相當普遍（Taquet 等人2021 年2月1日《刺針·精神科》期刊）。此外，在急性染疫需要住院的病人中，往往出現了「腦器質性」（neuropsychiatric)精神病徵，即中樞神經系統也有病變，例如譫妄症、注意力及記憶力衰退甚至老退化症。這類病人就算痊癒出院，也很容易出現後遺的精神病症及適應問題。假若病人本身早已還有精神障礙，病情加重或復發的機會也增加。

前線的醫護工作人員，很多時也會出現類似的問題。在疫情嚴峻爆發的時候，有中國和意大利的調查一致證實，有相當大的比率出現精神障礙，包括焦慮（12至20%）、憂鬱（15至25%）、創傷壓力（35至49%）及失眠（8%）（Lai等人2019；Rossi 等人2020）。這情況與香港的研究有些雷同。在2020年4、5月間的橫切面問卷調查，在500人回答當中發現14%有焦慮，而29%有憂鬱；四分一回答說感覺心理健康因COVID-19而轉差（Choi等人2020年《國際環境研究及公共衞生》期刊）。

除了上述特殊群體容易產生精神障礙以外，這些COVID-19患病者及前線醫護人員的家人也受到相當大的精神壓力，同樣會較一般人容易出現各類精神病症。此外，在疫情蔓延期間，濫用煙酒藥物的情況也增加了（Finlay 及Gilmore 2020)，包括網上沉溺問題（Sun 等人2020），甚至增加自殺的危機（Gunnell等人2020）。

但另一方面，雖然精神障礙發病率在疫情中明顯增加，但在很多地方，使用精神健康服務的人卻因疫情而顯著減少。因此，有專家（Murray Stein 2021年9月22日UpToDate 網頁）建議一個階梯形照顧模式來有效應對COVID-19帶來的精神健康問題：

(一)對社會上的精神健康問題要有警覺監察；

(二)對只有輕微症狀的人，給予自助的健康教育材料；如有需要可於精神健康專業人士約談；

(三)對有中度及嚴重病徵的人，應得到基層醫生或心理專家治療；如有需要則由精神科醫生面對面或網上診斷。

聖經也有記載瘟疫的時候，猶太人在疫情爆發時不知所措，驚惶不已。這時候，上主藉著先知向百姓說話，一方面教訓他們，同時也有安慰的說話，治療他們受創傷的心理。「如果我使天閉塞不下雨，或吩咐蝗蟲吞吃這地的土產，或差遣瘟疫到我的子民中間來；這稱為我名下的子民，若是謙卑、禱告、尋求我的面，轉離他們的惡行，我必從天上垂聽，赦免他們的罪，醫治他們的地。」〈歷代志下7﹕13-15〉

麥基恩醫生

COVID-19 對「中低收入國家」精神健康服務影響

On 由tdwwhk撰寫In Covid-19 特稿發表留言

「中低收入國家」（Low-income & Middle-income Countries, LMICs)是根據世界銀行定出的標準，國民收入每年少於1005美元為低收入，1006至3955美元則為中收入國家。一般來說，這些國家比較貧窮，社會及醫療服務比較落後，在COVID-19全球爆發時候，LMICs國家會倍感壓力，甚至應付不了。不過，因為各國有不同發展及其他因素，實際應付疫情的情況可謂參差得很，例如中國也是在這名單上，但其應付COVID-19成功之處，得到WHO(世衞)讚賞。

但根據一些研究，大多數上述國家在疫情中傷亡率確實較高。雖然他們平均人口年齡比較年輕，但身體疾病，如糖尿及心臟病卻較為常見，特別是在那些教育水平低下的階層。此外，由於國家未能提供足夠普及醫療服務，特別是設施及人手，加上防疫的措施影響大眾生活而沒有足夠經濟補償，故染上新冠病毒的傷亡及後遺症會更嚴重及長遠。

幸而，大部分這些國家的人民，都比較順從政府防疫要求，否則情況會更壞；但也有地方因防疫措施影響生計，導致市民出現反抗甚至暴行。加上全球經濟在疫情中都有不同程度的衰退，對LMICs來說更是雪上加霜。2021年6月《刺針、社區/精神科》期刊，一群由WHO主導的國際專家，為低中收入國家的精神健康，作了一個很詳盡的報告（Kola L等人）。報告指出COVID-19疫情有立刻及長遠影響：

(一)立時影響

這些國家的人不知道疫情如何散播、治療方法有沒有效用、日常生活何時及怎樣恢復等問題，因而出現恐慌及標籤患病者的現象；前線醫護人員因缺乏足夠保護及訓練，感受的心理壓力更為嚴重。例如在孟加拉地方網上調查了一萬人，發現三份一人有憂鬱現象，而5%有自殺念頭。此外，疫情更暴露了一些脆弱人士，包括囚犯、傷殘人士、受家暴影響的人、住在精神病院及社會服務院舍人士等，更易出現精神問題。至於不幸患上COVID-19的人，長者病情惡化及死亡率乃是最高，但得到合適的治療反而最低，加上隔離的心理壓力，故出現精神問題更大。在某些地方，照顧精神病者的人員被調到疫區工作，因而令精神病人情況很易惡化。另外，由於醫護人員沒有足夠個人保護設施，對疾病感染及傳染的恐懼，及對治療病人的無能及無奈，他們出現迷惘甚至創傷的心理並不少見！

(二)長遠影響

由於疫情持續帶來的負面社會因素，包括失業及經濟困難、與人疏離及缺乏社區支援等，導致焦慮、憂鬱及創傷壓力的情況相當普遍，甚至出現潛在自殺危險。曾經有推算因COVID-19導致失業，使全球每年增加9,570自殺事件。故此低中收入國家自殺情況理論上會更高，但可惜這些國家也會因文化、宗教及社會標籤原因而隱藏自殺實情。此外，長期的停課對兒童及青少年有深遠影響，除了學業方面，心理健康在缺乏學校環境培養下，更容易出現問題。在貧窮國家裡，學校一般都提供健康飲食，但在疫情停課下，容易出現學童營養不良，亦會間接影響了精神健康。

由此可見，醫療服務確實受到全球的經濟影響，而在COVID-19下更會出現貧者愈貧的慘況。期望國際醫療及救援組織，能一視同仁（甚至劫富濟貧）去協助這些國家迎戰疫情！聖經記載，窮人的需要從來不會被忽視，上主在舊約中已多處提醒以色列人，要照顧貧窮及不能自顧的人，如利未記19章10節和25章35節。在新約，耶穌勸一位想得永恆生命的年輕人，變賣所有的分給窮人，如馬太福音19章16至21節。

麥基恩醫生

COVID-19與「三文治世代」

On 由tdwwhk撰寫In Covid-19 特稿發表留言

「三文治世代」是指那些既要照顧子女，又需照顧長者的人士，通常是成年或中年夫婦，間中有涉及單親父母；另一個名稱就是「夾心人」，被夾在兩代之間。一般來說，比起只照顧子女或服侍長者的人士，「三文治世代」在生活上、經濟上及精神上的壓力都要大很多，他們常需要其他人幫忙（包括其他親戚或僱工）或其他服務（例如社區康樂措施或日間長者中心）配合。

但是，在新冠病毒疫情爆發期間，大部分外間服務措施都需要關閉，長者不宜外出。加上各類上門服務大幅削減，長者若有甚麼身體健康問題，子女便要留在家中照顧他們。加上學校停課以致大部分學童都要留在家中網上上課，年幼的需家長陪同不能單獨在家；若子女有學習困難，那更要父母專注地在家督促。結果不少夫婦，特別是妻子，被迫半職工作甚至放棄事業來照顧家庭。由此可見，夾心人士的壓力是何等的大了！

有研究指出，「三文治」世界的人的精神狀況在COVID-19疫情下深受影響，

源於三代人長時間困在同一間屋（一層樓）裡，要凡事互相體諒（特別對小孩及長者來說）相當困難，因而產生磨擦的機會較疫情之前增加了不少。結果，這類夾心人很容易患上了焦慮、憂鬱及各類與壓力有關的精神障礙，影響了他們的睡眠、飲食及其他生活功能，或會破壞婚姻關係。還有，部分人士會出現自殺念頭，但幸好有需要照顧別人之責任而不容易輕舉妄動傷害自己。不過，若有額外的困難出現，例如工作被開除、投資大損失等，尋死的意願可能增加。

舊約聖經有一個「三文治」身份的人，他不但能好好照顧上下兩代，並能關顧親友，更成功兼顧國家重要職務，這人就是「約瑟」。根據創世記的記載，約瑟自小喪母，又被兄長嫉妒甚至出賣〈創世記37章〉，成為埃及人的奴僕，後來更被主母誣告坐牢〈創世記39章〉。但他靠著上主的保守及能力，給皇帝解夢及獻計，成功應付疫情，終於能升至埃及宰相位置〈創世記41章〉。在饑荒時期，他智慧地拯救了父親及兄弟家族的人，並且冰釋前嫌〈創世記45章〉，一家和氣生活下去。約瑟又供養他們及其子女直至自己死後，而他自己的兩個兒子日後也發展成為以色列人的兩大支派。約瑟臨終前的說話很有意思：「你們不要害怕，我怎能代替 神呢？從前你們有意要害我，但 神有美好的意思在其中，為要成就今日的光景，使許多人的生命得以保存。」〈創世記50﹕19-20〉

麥基恩醫生

新冠病毒肺炎疫情與精神障礙

On 由tdwwhk撰寫In Covid-19 特稿發表留言

雖然新冠病毒肺炎病毒主要影響呼吸系統，但研究顯示它對其他器官組織（包括大腦）也有一定的傷害。若神經系統受到損害，會出現不同類別的精神疾病。此外，由於疾病及社會的防疫措施，嚴重影響市民日常工作與收入，社交與活動，帶來各樣社會心理壓力，使人容易出現精神問題，影響個人及家庭的正常運作。不少研究指出，肺炎病患者及其家屬，較容易患上焦慮、憂鬱及創傷後遺症。另外，醫務人員也容易出現身心耗竭综合症（burn-out syndrome BOS），特別是在疫症早期及大爆發曾經出現。不過，以上的研究發現大多是在小規模、短時間或指定群組的研究所得出來的數字。

其實，對於整個社會（或國家），實際上有多少人患上精神疾病，則需要大型的調查或綜合研究報道。根據最新的一份大型「追索性群組研究」(retrospective cohort study)，紀錄了八千萬人（主要是美國人）的電子健康網絡數據分析，得出以下結果：在236,379證實患上新冠病毒病人中，有33.62%在患病後六個月內出現神經或精神疾病，當中12.84%是首次發病。在比較嚴重需要深切治療病人中，這比率更是46.42%，而首次發病則佔25.79%。這些比率，都遠遠超過沒有患病的人，也比只患上感冒或其他呼吸道感染的病人為高（見W.Taquet 等人於2021 五月《刺針、精神科醫學期刊》）。

由此可見，這肺炎確實很影響病患者的精神狀態，在這群新冠病毒病患者中，輕性精神病（以焦慮症為主）佔17.39%，重性精神病（例如思覺失調症）則佔1.40%。故此，衞生部門要有遠見，要留意COVID-19患者的精神健康，在可能情況下作出及時的預防、治療及康復醫療服務。

由於發病人數增加，加上明顯的社會經濟困難等因素，自然令人擔心自殺率也會飆升，特別是在疫情嚴峻的國家當中。曾經有英國社交媒體估計在「封城」（lockdown）期間，自殺人數有200%增加，幸而後來這報道被BBC確認是假消息！著名精神醫學教授Louis Appleby在英國醫學雜誌網址指出，其實，疫情環境對自殺有危險但也有保護作用，很難一概而論；而到目前為止尚未有自殺死亡數字增加的證據（見《刺針、精神科醫學期刊》2021年4月22之評論）。

由此可見，人生好像大海中的小船，隨時遇到好像新冠病毒的風浪，生命及心理受到很大的衝擊；這正好像在聖經「平靜風浪」的故事，教導信徒要有信心不要害怕。當時耶穌與門徒在一隻船上，海上突然風浪大作，門徒驚慌不已，甚至感覺「我們沒命了。」耶穌起來平靜了風浪，然後對門徒說：「為甚麼這樣膽怯呢？你們怎麼沒有信心呢？」〈馬可福音4章35至41節〉

麥基恩醫生