冠狀病毒肺炎與精神病藥物

根據英國的數據分析,疫情前已經有精神障礙的人,患上冠狀病毒肺炎的機會,比精神健康的人明顯地高,而染疫後需要入院治療甚至死亡的比率也較沒有精神疾病的人高(見Yang 等人於2020年《刺針醫學雜誌,健康長壽版》)。雖然這種關連原因尚未確定,但精神病本身及用藥情況,對身體健康,特別是免疫系統及內分泌的變化,確實與染病有關係。

其實精神障礙包括了很多種疾病,而患上焦慮症及憂鬱症的病人,抵抗力一般比其他人差,故較容易感染各類身體毛病;但當精神康復時則免疫力回復正常。至於患有重性精神病(特別是精神分裂症)的人,這方面的研究比較分歧,有正面的也有負面的報告。

由於精神病藥物會影響病人的免疫系統,因此引起藥物與新冠肺炎有沒有因果關係的討論。精神病藥物也有很多種,主要可分為抗精神病藥物、抗憂鬱藥物及抗焦慮藥物。由於一些(並非全部)抗精神病藥物較容易引起新陳代謝綜合症(高血糖及血脂,服用者容易肥胖),可能影響免疫力而容易感染。但對於新冠病毒肺炎感染及後遺症,上述Yang 等人發現並沒有關連。反過來,有研究發現因服用抗焦慮的「苯二氮卓」類鎮靜劑,患者會減低心理壓力,有可能進而減少感染社區肺炎的機會(Almirall 等人於2013年《Thorax》雜誌)。至於抗憂鬱藥物,例如血清素,有研究指出會增強免疫反應,因此有抵禦傳染病的好處。

在新冠病毒肺炎疫情期間,更有一些研究發現,血清素(尤其是其中的一種fluvoxamine)明顯有減低病毒的繁殖率,故可以預防患者病情惡化。美國加州柏克萊的臨床研究顯示,服用這藥物的人在兩星期內病徵完全消失,而那些拒絕服此藥的病人中有12.5%病況惡化需要住院,其中兩人需要呼吸機幫助,一位最終死亡(見Seftel及Boulware於2012年2月1日Open Forum Infectious Diseases期刊)。其實這保護作用,早於2019年在老鼠身上已證實對這病毒有效;但當然這類病人研究需要跟進及作進一步的實驗。

聖經接納藥物治病的需要性。新約的保羅勸他的弟子提摩太要服藥:「因為你的胃不好,而且身體常常軟弱,不要單單喝水可以稍微用點酒。」〈提摩太前書5章23節〉昔日酒是當治病的藥。

麥基恩醫生

常洗手與潔癖

當今新冠肺炎全球肆虐,不知何時大家的生活可以回歸正常。除了保持社交距離和帶口罩外,防疫的重要方法是勤洗手。有一些人因為自己年紀不輕,又有一些長期病患,特別害怕不幸「中招」,所以常常洗手,但洗極都不放心,亦會擔心不自覺地染上了「潔癖」。

潔癖是「強迫症」(Obsessive Compulsive Disorder)的一種比較常見的發病表徵,患者因為過度的怕污糟,以至不停地、沒有需要地清潔雙手,雖然仍能意識到自己的行為已超出一般人的程度(洗手的次數、時間和範圍),但「唔洗唔安樂」、「洗咗又覺得自已好過分」。與其在這裡列出枯燥難明的「強迫症」醫學標準,不如和大家分享幾個較嚴重的案例,讀者可能更好掌握。

多年前見過一位剛過四十的女士,她隱晦地表達自己年青時曾做過一些「不正當」的職業(我相信她曾是性工作者),工作完結後她都要仔細徹底地清潔自己的身體,久而久之,她的清潔程序(compulsive cleaning ritual) 每次要用上近六小時!我好奇地請她說明怎可能洗澡六小時?她委屈地解釋:「每次入洗手間都覺得地方很污糟,所以用兩小時仔細清潔地方,才開始洗澡,不過洗完澡的地方便有水漬和新污跡,所以又要花近兩小時完全清洗整個洗手間。」一般香港人的家居只得一個洗手間,她的行為明顯會為家人帶來不便。更不幸的是,當年家人以為她是「著了魔」,曾於某次她在洗澡期間,把一串燃焼中的炮竹投入洗手間,希望可以「嚇走啲污糟野」。這個行動帶來了反效果,病人的不安全感更強,而強迫行為也變得更極端!

也有一位因為戶外工作而曬得黑實又有線條的男士,他的問題是極度害怕被污染(被整污糟,fear of contamination),尤其是塵土飛揚的情況,他非理性的想法是怕有些白色的灰塵(其實對他來說是「骨灰、死人野。」)會附在身上。因此,他已不能繼續本來的工作,而每次覆診時他都會把雙手放在胸前,減少接觸任何在診症室內的物品,亦要仔細「目測」椅子是否一塵不染才會坐下來。有好幾次因為時間緊迫,整個覆診過程他都只是站著和我交談。

另外,常見的強迫症表徴是重複又重複的檢查(compulsive checking),例如往返多次確定門窗是否關好,一般人出門時檢查多一次便會完全放心,但患者會檢查許多次仍未能絕對的肯定,遲遲未能出門,時間大失預算。有一個病人是在銀行做前缐工作,經常要數㸃客戶的提款是否正確。數兩次甚至三次仍算是合理和謹慎的,但數上超過十次便會遭所有客人投訴了。

強迫症不是最普遍的焦慮症,但若不幸患上了,便會引起很多對自己和他人的困擾,需要及早面對和尋求專業協助。「我留下平安給你們,我把自己的平安賜給你們;我給你們的,不像世界所給的。你們心裡不要難過,也不要恐懼。」〈約翰福音14﹕27〉

鄺保強醫生

疫苗猶豫

早在今年一月,世衛已經留意到在不同國家可能出現「疫苗猶豫」(Vaccine Hesitancy),意思是指雖然有效的新冠肺炎疫苗已經面世,但因為種種原因,很多人遲遲不去接種,使到疫情在世界各地仍然延續下去。世衛亦製作了一條短片,提醒醫護人員應以平和及開放的態度和病人和大眾溝通,找出對疫苗猶豫的主因,這個原因可以是很獨特和個人的,然後解開這些誤解,又要把科學數據,變為一般人可以消化的解釋。溝通往往不只一次的,希望大眾能終於明白和接受疫苗。

在香港,超過十個人在接受苗疫苗不久後死亡,雖然佔五十萬接種疫苗者的極少數,也和疫苗也未必有關係,但已使不少人對打疫苗卻步。在英國,有報告指接受牛律疫苗(阿斯利康)後,在一些較年輕的人出現「血管栓塞」,不幸亦有引致死亡的病例,一些國家甚至宣佈暫時停止為年輕人(五十歲以下)注射這疫苗。但同時亦有許多國家繼續接種牛津疫苗,甚至為疫苗供應不足而出現政治張力。其實,英國至今已有二千多萬人打了牛律疫苗,出現血管栓塞的比率是一百萬份之四。如果我們冷靜些看這個數字,便可推算到約有80人出現這個情況,但如果這二千多萬人沒有打針,結果在未來一年在沒有保護的情況下染病,將會有四十萬人死亡(以死亡率為百份之二計算),這不是危言聳聽,因為英國在去年年尾每天的新染病數目為五萬人,而印度最近在一天內便因新冠肺炎死了四千人!

大家都聽到不同的疫苗有不一樣的「防止感染」效率,加上不同的疫苗亦聽到有不同的反作用和危險性,所以很難作決定。這些混亂的信息,很大程度是因不同的疫苗在疫情不同階段、不同國家、在不同人接種上收集數據,得出的「防感染率」或有出入,但它們都有一個共同點:如果完成全兩次的接種,雖然個別人士仍可能染病,但得重病和死亡的情況就絕無僅有。最後這一點是考慮是否接種的重要參考資料。

幾年前,我剛從醫管局退休,在開始私人執業之前,有幾個月的空間,我和太太決定把握機會,到非洲肯尼亞觀看動物大遷徙和到南美秘魯的馬丘比丘的天空之城,但先決條件是要接受「黃熱病」(Yellow Fever) 疫苗,而以我當時的年紀,有較嚴重副作用的機會較高,達十萬份一,但由於我是極之希望能在這兩處旅行,便決定打針了。是否打疫苗,除了風險還得看「需要和責任」。和許多香港人一樣,過去一年多,我除了擔心受感染,更害怕自己在不知情下傳染給接觸過的老人家和長期病患者,他們因這病毒而死亡的機率遠高過百份之二。盼望大家都加上「社會責任」的因素來面對疫苗猶豫。「所以,你們行事為人要謹慎,不要像愚昧人,卻要像聰明人。」〈以弗所書5﹕15〉

鄺保強醫生

佢係咪有精神病?

這個不容易處理的話題,最近在WhatsApp群組被朋友多次追問。去年農曆新年前後,香港市民開始關注新冠肺炎(COVID-19) 大爆發,因為十七年前沙士的慘痛經歷,一般人都急於看見特區政府對「大陸」完全封關,不讓新型冠狀病毒傳入香港,但眼見特區最高層遲遲未執行封關,許多人覺得費解之餘,便發出這個「佢係咪有精神病?」的問題。朋友亦希望我以精神科醫生的專業來解答一下。

比起身體的毛病,精神疾病顯得較抽象和難以理解:「任得你地D專家講曬啦!」(意即﹕「任由你們這班專家去說啦!」)身體的病痛往往可以根據化驗室取得的數據來決定,病人是否患上了某個疾病,但精神病卻少有如此斷症。所以,有一個半開玩笑的說法:做精神健康的醫生要更能夠忍受含糊的處境(the ability to tolerate ambiguity),但這不表示現代精神醫學「不科學」。在上世紀中有著名的國際學者 E Stengel 指出,不同地方對精神分裂症的診斷有很大差別,隨後的幾十年各地的專家便努力發展出一些國際公認的診斷精神病標準,例如 ICD-10 和 DSM5,它們都採用多原則(multiple clinical criteria),同時亦要排除其他近似症狀,務求使大家都達至相同一致的結論。當然,専家們互相同意並不能簡單地等同是「正確」,不過這又是另一層次的討論了。

在90年代初,我曾任職一所教學醫院,順理成章也要參與培訓醫科學生和監督他們的考試。當時正值波斯灣戰爭,在一次的考試中出現一條很特別的試題:「請討論薩達姆侯賽因到底是否患上何種精神病?」大部分的學生都被這條題目嚇倒,因為在課堂上從來都未有教過!於是大多數學生都不認為他被西方社會迫害,所以採取報復。「我覺得他可能是患了狂躁症,輕率不顧後果又過分自信地做了一些對自己國家極不利的行為。但他亦可以是有反社會人格異常的,所以持續有損人而未必利己的表現。不過,他也可以是正常無精神問題的,因為我們所有關於侯賽因的資料都單一來自西方傳媒,如果資料有偏差,我們就很容易得出錯誤診斷。」這個學生最後提出的可能性,讓教授給了他Distinction(優異)!

話說回來,後來我給朋友的回答是這樣的:「如果這個現象屬於道德範疇,我和一般人一樣,意見只是『吹水唔抺嘴』(意即﹕『隨意說說』),沒有特別的參考價值。如果這個是屬於精神醫學的事,抱歉因我未擁有全面和真確資料,所以未定作出穩妥的結論,而且只以個別事件中的單一個表徵作診斷也不合公認準則的要求。」「多言多語難免有過失;約束自己嘴唇的,是明慧人。」〈箴言10﹕19〉

鄺保強醫生
精神科專科醫生

小心因新冠肺炎帶來的併發症

早前在(美國)有線電視新聞網絡CNN上讀到一篇報道,覺得值得和大家分享。這報道指出,由2020頭至2020年11月,日本共有2,087人死於新冠肺炎,但同期日本人每月的自殺死亡率卻升至2,153人!換句話說,每月因自殺而死的日本人遠比大半年來死於新冠肺炎的還要多!

日本是全球自殺率最高地方之一, 2016年的數字是每年每十萬人口便有18.5人自殺身亡,比全球的平均率10.6高出許多。而香港近年是在12左右。日本人也較多發生協同自殺(suicide pact) ,即多人約同一起自殺。我想起電影中描述的武士「切腹自殺」的畫面,這是勇氣的表現,要寧願死也不要羞恥,不知這也會否在某程度上反映日本人對自殺的一些態度。其實,在2019之前的十年,日本的自殺率是在慢慢下降中,可惜新冠肺炎的大爆發又迅速把數字推高。

在大部分的地方,男性的自殺率(是completed suicide,不是 attempted suicide 企圖自殺) 比女性高出二至四倍。這個可能和男士們傾向不甘示弱亦不願意求助,也會用上較致命的自殺方法有關。今次日本自殺率回升的另一個使人關注的地方,就是女性看來比男性更受影響,因為女性在十月的自殺率升高了八成,而同期男性只增加了兩成,這個現象也和一些跨國性的研究結果吻合。一個名為 Care International 的組織在九月曾發表報告,指出女性因為這次全球疫情大爆發而產生的精神健康問題比男性多兩至三倍,因為較多女性從事酒店丶服務和零售行業,所以她們因為疫情而失去工作或收入減少亦比男士們多。

想深一層,那些在家中「無償工作」的主婦們的壓力也非常大,因為許多時孩子們要留家上課,照顧他們和督導他們學習的責任和時間也大增,往常家中長者可以代勞的事情,例如買餸,也因為老人染病後風險太大,也得讓他們留在家,所以大大小小的重擔就都落在一眾「家庭煮婦」身上。而那些「雙職主婦」更是百上加斤,壓得透不過氣來!記者曾做了一些訪問,發現許多受困擾的日本女性都會羞於向別人表白自己:「向別人說自己有困難是一件羞恥的事,所以要掩飾,不能外露。」亦有受訪者表示,要改變整個社會的文化,才能讓更多人願意去求助。

十七年前香港的「非典肺炎」SARS,我們仍記憶猶新。2003年香港的自殺率急升至15.26,而老人自殺率更是37.5,所以我們都要提高警覺,互相守望,留意身邊的人,勇於求助亦肯樂人。政府在重建經濟之餘,亦得投放資源,應對這些因新冠肺炎帶來的併發症。「我是光,我到世上來,叫所有信我的不住在黑暗裡。」〈約翰福音12﹕46〉

鄺保強醫生
精神科專科醫生

由疫苗想到「抉擇困難」

撰寫這篇趣談的時候,全球確診新冠肺炎的人迫近一億,死亡人數超越200萬,不少國家每天新確診數目仍是數以萬計!我們都期望疫苗是有效和安全的。但在疫苗的選擇上就很不容易了,除了對生產地方是否信任,還得考量它們防疫的能力,加上不時聽到個別疫苗可能引起的嚴重併發症以至死亡例子,平民大眾真是不知如何作選擇。其實在這一刻,我的醫生朋友們在這個事情上仍是眾說紛紜,引用的「證據」也很不一樣。

大家也許曾聽過「抉擇恐懼」(Decidophobia) 這個名詞,據說是由一位哲學家Walter Kauffmann 於1973年出版的Without Guilt and Justice: From Decidophobia to Autonomy中提出,指人對抉擇產生了恐懼,被猶豫不決和後悔製造的困局拖著,停滯不前。雖然「抉擇恐懼」未被主流的精神醫學斷症系統(ICD-10, DSM-5) 列入為正式的精神病症,但「抉擇困難」卻是不同的精神疾病的病徵之一,如焦慮的人「甚麼都擔心」而做不了決定,抑鬱的人缺乏自信和思想組織能力作選擇,而有強迫症的人因為未能有百份百的肯定也不敢作結論和抉擇。

然而,一般人的選擇困難都沒有這般嚴重。雖然某些人害怕要承擔作決定的後果,但許多日常生活上的選擇並沒有絕對的對錯,我們只需要按能夠掌握的資料來作合理的推斷和選擇便可以了。有時我們是因為有太多的選擇所以感到迷惘,在這情況下可寫下所有的選擇,然後按可行能、重要性、機會率等因素排列,只需在「排頭位」的幾個可能情況中作取捨。亦有人認為凡事要擁有絕對的肯定,才可有「完美的決定」,不幸世事並不完美,也不是跟絕對的規律發展,無休止的拖延作決定可能要面對更多的變數。又或許有一些決定可能牽涉他人,為免使某人不快,所以難作決定,雖然我們不應自私自利,但始終要知道我們不能取悅所有身邊的人。最後,有時我們想得太多,反而把問題複雜化、把焦點放錯了,所以要自我提醒,有時簡單些卻能更清楚的掌握自己的需要。

年青時曾在外科部門短暫工作。有一天,主治醫生替一名七十歲的男士做胃鏡檢查,意外地發現他有一個很小很早期的胃癌腫瘤,若能短時間內切除,存活機會很高。我負責向病人解釋這個「不幸中的大幸」,但老人家不想馬上決定,我唯有聯絡他的兒子,家人明白後成功說服病人簽紙做手術,雖然手術順利,但病人卻因未能預計的併發症離世。這事當時對我的衝擊很大,多日反覆思考自己的決定和對病人的建議,最後我終於想通了:「如果這病人是我爸爸,基於當時有的資料,我也一樣會建議爸爸做這個手術!」結果不是人能完全掌控的,人只能在此時此刻作「最佳的決定」。「人心多有計謀;惟有耶和華的籌算才能立定。」〈箴言19﹕21〉

鄺保強醫生
精神科專科醫生

https://tdww.org.hk/2021/03/16/精神健康趣談-之-由疫苗想到「抉擇困難」/

Covid-19疫症與預防自殺

1918至1919年美國的流行感冒大爆發,當地自殺率有明顯增加。在2003年期間,香港爆發SARS,老人自殺率也有增加,故此,不少專家擔心在新冠病毒肺炎疫情,傳染得這麼快這麼廣,會否自殺率也會大幅增加?

因疫情導致自殺思想及行為的因素有很多,特別是恐懼感染及其後遺症、自我隔離、社交距離等,導致不少人產生壓力、焦慮、憂鬱等心理病徵。若因疫情失去工作或有嚴重經濟損失,情況會更嚴重。對於某些類別的人,例如是長者、長期病患者、本身已是精神障礙病人,及在高危環境下工作的醫務人員,上述的困擾更為嚴重,可以增加自殺的風險。假若當地的精神健康服務不足,又或因隔離措施導致延遲發覺及治療,更會容易發生自殺死亡情況。

不過,在疫情爆發嚴重的英國,尚未有發覺自殺死亡增加的證據,如Appleby 等人2021年4月在《刺針、區域健康-歐洲》。有專家提出,要有良好的準備及措施,去減低可能發生的自殺行為。根據英國COVID-19自殺預防研究合作群組的建議(見David Gunnell 等人2020年6月在《刺針醫學雜誌、精神科》),應該有下列一些措施:

(一) 要建立一個遙控評估及照顧的途徑,包括求助熱線,並訓練醫務人員這種新式醫療運作。

(二) 政府需要提供經濟安全網給有需要的人士,不單是針對目前,更要考慮未來需要,增加在培訓及勞工市場項目。

(三) 留心在疫情中容易出現的家庭暴力及酗酒問題。對於鰥寡人士及長者更要提供社區照顧。

(四) 要留意環境中危險物品,特別是容易致命的藥物及消毒物品。在有槍支買的地方,應暫時禁止交易。

(五) 由於傳媒的影響力會影響接收者的精神狀態,特別是有關疫症的故事,故對於不負責任的傳媒報道,應有合適的管制及懲處。

(六) 關於疫情對精神健康及自殺行為之高危因素資料,應有全面性的收集及分析系統,以致方便作及時的反應。

(七) 對於防疫資源不足的地方,需要更嚴厲的預防措施,包括禁止宗教聚會、喪禮及其他社交活動、對外地勞工及那些從高危地區返回的人士作較長時間隔離等等。

他們的結論是目前是特殊且史無前例的危機時間,需要有充足的準備,高度的警覺性及國際間的合作。

傳統上,基督教認為自殺屬犯罪的行為,甚至歸入殺人的罪,但對於為信仰而甘願送死的人則稱讚為殉道者。不過,由於精神醫學的發展,這種觀念已經改變了。在上世紀90年代,教宗若望保祿二世,正式同意天主教會《教理》中提出:「在嚴重心理混亂、憤怒、對苦難極度害怕、受痛苦或虐待等情況下,應減低自殺者的本身責任。」

麥基恩醫生