道德壓力 – Ｓｏｕｌｃａｒｅ

「道德傷害」(moral injury)這個名詞是美國精神科醫生Jonathan Shay及James Munroe於1998年，根據他們對於在「越南戰爭」中服役及退役士兵的病態精神狀況評估後而提出來的觀念。這心態源於士兵在戰爭中對上級的作為違反自己的道德觀念，感覺到不公義而產生的。例如在行動中，上級下令要對男女老幼村民格殺勿論，又或者上司獨斷獨行導致同僚喪生等。Shay指出，出現「道德傷害」包含了三種情況：有權力的人、在高風險的環境中、出賣道德上的正義。

在2009年，心理學家Brett Litz等人補充這定義，加入了「那些長期性參與、未能阻止或見證這些道德上錯誤行為」的經歷。在這些情況下，產生了內疚、羞恥、焦慮、憂鬱、憤怒及憎恨情緒，因而出現了自我隔離、退縮、自殘及自殺等危險行為。他們即使退役了，仍然沒有辦法回覆昔日平民的生活。雖然身體上沒有任何傷害，卻患上了各類的精神障礙，特別是「創傷後壓力症」。

其實「道德傷害」並不單止在軍隊中出現，更早時間（1984年）已被哲學家Andrew Jameton以「道德壓力」(moral distress)這名詞來形容一些護士在工作中，因醫療機構的限制而不能執行應做的臨床程序，導致病人失救或同事受傷而產生的心理創傷。近年，這觀念更延伸到其他前線救援行業上，例如警察、消防員、社會工作者等等。

根據荷蘭阿姆斯特丹Virje大學宗教及神學系的Jan Grimell博士在2018年於Pastoral Care & Counseling期刊的論文分析，舊約聖經有數位英勇的戰士（包括掃羅王、大衞王、約押將軍及烏利亞將軍）在殘酷的戰爭後恢復日常生活時，出現不尋常的心理行為轉變。他引用聖經撒母耳記上、下記載，認為掃羅因即位不久，便捲入多場與不同民族的戰爭，產生了對服從上主及指揮軍隊之間的矛盾。雖然他大致上打勝仗，卻得罪了上主和先知撒母耳，結果出現心緒不寧（聖經描寫是「邪靈」騷擾），需要大衛彈琴來使他安靜。Grimell認為這種心態是「創傷後壓力症」的病徵，可能是面對殺戮戰場的陰影不斷浮現，產生負面的思想及情緒。由於戰爭不斷持續，掃羅的「道德傷害」心理越趨嚴重，因而產生迫害妄想病徵而要刺殺及追殺大衞，甚至在一次盛怒之下險些把兒子殺掉，完全違反道德標準。反過來，大衛也經歷過打敗巨人歌利亞的戰爭，但是他在逃亡時，在山洞中沒有趁機殺掉追殺他的掃羅，保持他的道德正義。結果，掃羅在戰敗後自殺而死，而大衞繼位作王！

麥基恩醫生

道德創傷（moral injury)是指一個人，因為遇到一些特別情況，產生情緒不安，特別是感覺憤怒、被出賣，及道德(或良知）上迷失了方向。這觀念最早出現在哲學家Henry Jameson 1984年的一本書，描寫護士在工作中，明知應該作甚麼正確的事，但鑒於醫療設備限制而無能為力，因而出現了一種道德壓力(moral distress)。其後精神科醫生Jonathan Shay等人發現很多傷兵病人，因上司的錯誤領導，以致出現不公平後果而感覺受挫，於是用了「道德創傷」這個名詞，並羅列了三個成份：

(一) 是道德上被出賣了；

(二) 是合法的權威所導致的；

(三) 是在一種高風險情況下發生。

其後，有很多戰爭歸來的士兵，也發生類似的情況。他們主要是心存憤恨、羞恥及內疚，但沒有經歷創傷後壓力症的生命威脅或恐懼感覺。其主要原因是人類本身並沒有互相殺害的傾向，但在戰爭期間他們遇到不少殘酷的情景，包括要殺害或虐待敵人，以致良知受到衝擊。

除了軍隊以外，其他專業團隊（特別是服務救援人士）也有類似的道德創傷。因新冠病毒肺炎疫情爆發，醫護人員出現這種心態也明顯増加，特別是疫情早期防備不足，自我防護物品，例如保護衣、口罩缺乏時候，以致在救急扶危時候，自己也有被感染的危險。此外因人手不足而所運用的救治方式，跟課本所要求或自己的期望有很大的差距，於是產生認知的矛盾，例如：在資源缺乏下，先保護自己還是病人？我是否一個好醫護人員？我應否抗拒上級的要求作次等的服務？我可否作逃兵，迫使管理層作出改變？

由於上述的道德困擾（受傷），不少醫護人員出現抗疫疲勞現象，工作效率下降，情緒容易波動，影響家庭及人際關係，甚至出現身體及精神病徵。有研究指出，這種職業上的道德創傷，日後與憂鬱、創傷後壓力綜合症、自殺有明顯關連（見Williamson 等人2018年《英國精神醫學期刊》212 期）。治療這種心靈創傷並不容易，而且有些傳統的心理治療方法並不合適，例如「暴露治療」（exposure therapy)可能更加深內疚與羞愧的感覺，尤其是當確實做了一些「刻意」（而非無意）的錯誤行動，故此治療應該集中在自我寬恕、接納及關懷，並在可能情況下作一些補救；心靈方面的照顧也有其重要性，但最好撇除任何對錯的審判。

新約聖經記載一個故事，在約翰福音8章3-11節，一個婦人在行淫時被捉到，她被帶到耶穌面前。依據摩西法律應該用石頭打死她，但耶穌不但沒有這樣做，反而問大家﹕「你們中間誰是沒有罪的，他就可以先拿起石頭打她。」結果聽的人一個一個離開，剩下耶穌和這婦人。最後耶穌說：「我也不定你的罪。去吧，從此不要再犯罪了！」

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